보험 사고가 발생하면 공정하고 신속하게 보험금을 받을 수 있도록 손해사정제도 전반을 개선하겠습니다.

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2021. 5. 24.

보험 사고가 발생하면 공정하고 신속하게 보험금을 받을 수 있도록 손해사정제도 전반을 개선하겠습니다.

등록일 2021-05-24

 

 

 

제 목 :보험 사고가 발생하면 공정하고 신속하게 보험금을 받을 수 있도록 손해사정제도 전반을 개선하겠습니다.

 

 

󰊱 손해사정의 출발점인 손해사정사 선정단계부터 공정성과 객관성이 확보되도록 하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정 업무위탁이 특정 손해사정사(자회사)에 편중되지 않도록 하고, 보험금 삭감을 유도하는 성과지표 사용을 금지하겠습니다.

 

󰊲 소비자가 직접 선임하는 독립손해사정사의 활용이 보다 활성화될 수 있도록 설명의무 등을 강화하겠습니다.

 

󰊳 손해사정의 원칙, 업무절차 등을 명확하게 규정하여 이해관계자의 예측가능성 및 권익을 제고하겠습니다. 

 

󰊴 의료자문이 보험금 거절·삭감 수단으로 남용되지 않도록 의료자문에 대한 소비자의 이의제기, 보험사의 관리·공시가 원활히 이루어지도록 하겠습니다.

 

 

1

 

 추진배경

 ※ 「손해사정제도 개선방안」 상세자료 별첨

 

□ “사고가 발생하면 보험금을 지급받을 수 있다”는 계약자의 신뢰는 보험산업의 존립 기반인 만큼, 보험금 지급은 보험회사의 기초적 의무이자 본질적 업무입니다.

 

 ㅇ 「손해사정」은 보험금 지급 과정의 첫 단계로서 사고 발생시 원인과 책임관계를 조사, 적정 보험금을 사정·산출하는 업무입니다. 

 

 

※ (참고)일반적으로 보험금 지급 결정은 서류심사(3영업일 內 신속지급)만으로 대부분 이루어지나, 손해액에 대한 전문적 판단이 필요한 경우 손해사정 실시

 

  - 전체 보험금 청구건 중 손해사정 진행건수는 약 3% 수준(자동차보험 포함시 25% : 자동차 보험은 대물사고에 따른 현장출동으로 인해 대부분 손해사정 진행)

 

 

□ 다만, 현행 손해사정제도가 보험소비자의 권익을 보호하는데 한계가 있다는 지적이 지속 제기되고 있으며, 전체 보험 민원중 손해사정 관련 민원(보험금 산정‧지급, 면부책)도 41.9%를 차지하고 있습니다.

 

 

➡ 신뢰받는 보험금 지급체계의 정립, 소비자 권익 확대를 위해 공정성·객관성에 중심을 둔 손해사정 제도개선을 추진합니다.

 

 

 

2

 

 현행 손해사정제도 개관 및 한계

 

 

□ 손해사정은 보험사고에 따른 손해규모·범위를 판단하는 절차로 손해발생 사실 확인 ➔ ➁손해액 및 보험금 산정 ➔ ➂손해사정서 작성 ➔ ➃보험사에 대한 의견 진술 등 순서로 진행됩니다.

 

  ※ 보험계약자 또는 보험사가 손해사정 결과에 동의하지 않는 경우에는 민원, 분쟁조정, 소송제기 등 후속절차로 해결

 

□ 손해사정사는 선임주체 및 수행방식에 따라 ➊고용·위탁손해사정사, ➋독립손해사정사로 구분됩니다.

 

  ※ ➊(고용·위탁)보험사가 직접 고용하여 수행하거나 외부 손해사정법인(자회사 또는 非자회사)에 위탁하는 경우, ➋(독립손사)보험사와 별도로 보험계약자, 피보험자 등 이해관계자가 직접 손해사정사를 선임하여 수행하는 경우  

□ 손해사정과 관련한 문제는 크게 ➊손해사정사 선임, ➋손해사정 절차 및 과정, ➌손해사정사의 전문성 등 3가지 측면에서 제기되고 있습니다.

 

 ➊ (손해사정사 선임) 일부 보험사가 손해사정의 상당부분을 자회사에 위탁*하고 있으며, 법령으로 보장된 소비자의 손해사정사 선임권도 활용이 미흡합니다.

 

    * ‘19년, 전체 위탁의 75%를 자회사에 위탁(일부 보험사의 경우 100% 자회사 위탁) 

 

 ➋ (손해사정 절차․과정) 손해사정 절차와 절차별 손해사정사의 의무 등에 대한 체계적 기준이 부재하며, 의료자문이 보험금 삭감 수단으로 남용되고 있다는 비판도 제기되고 있습니다.

 

 ➌ (손해사정사 전문성) 손해사정사의 전문성 강화를 위한 체계적 실무수습 및 보수교육 프로그램이 부재하며, 손해사정사 보조인의 무자격 손해사정 등으로 인한 소비자 피해*도 발생하고 있습니다.

 

   * (사례) 자동차사고시 무자격 손사의 과다보험금 산정으로 상대방 보험료 할증

 

 

3

 

 제도개선 주요내용(요약)

 

 

󰊱 손해사정의 출발점인 손해사정사 선정단계부터 공정성과 객관성이 확보되도록 하겠습니다. 

 

 ㅇ 우선, 손해사정 업무위탁이 공정하게 이루어지도록 하겠습니다.

 

 ㅇ 보험사가 손해사정 업무를 위탁할 때 준수해야 하는 세부기준·절차를 마련하도록 하고, 보험금 삭감을 유도하는 성과지표의 사용을 금지 하겠습니다.

 

 ㅇ 보험사에 유리한 손해사정 강요 등 보험사의 위탁손사에 대한 불공정행위*를 금지하고, 위반시 제재근거도 마련하겠습니다.

 

    * (예시) 위탁업무 外 추가 업무수행 요구, 위탁계약서 미교부 등

 

󰊲 소비자가 직접 선임하여 소비자가 보다 신뢰할 수 있는 독립손해사정사 활용을 활성화해 나가겠습니다.

 ㅇ 소비자가 보험금 청구시, 보험사가 손해사정사 선임 관련사항*을 상세히 설명하도록 하고, 소비자가 손해사정사를 선임하려는 경우 소비자의 선택권이 최대한 보장되도록 하겠습니다.

 

    * 손해사정시 보험사가 비용 부담한다는 사실, 보험사의 선임 동의기준 등

 

󰊳 손해사정 업무의 일반원칙 및 절차를 촘촘히 마련하겠습니다.

 

 ㅇ 특정 당사자에 유리한 손해사정을 금지하고, 보험사·계약자 등이 손해사정 업무에 개입하지 못하도록 독립성을 보장하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정 업무의 공통 절차를 법령에 규정하여 보험계약자 등 이해관계자의 예측가능성 및 권익을 제고하겠습니다.

 

󰊴 의료자문이 보험금을 삭감하는데 부당하게 활용되는 것을 방지하겠습니다.

 

 ㅇ 보험사가 소바자에게 의료자문에 대한 이의제기* 방안을 충분히 설명·안내하도록 의무화하고, 관련 사항 공시를 확대하였습니다.

 

    * 자문결과에 이의가 있는 경우 제3의 의료기관에 추가 자문 가능(보험사 비용)

 

 ㅇ 불필요한 의료자문을 방지하기 위해 보험사 내부 의료자문관리위원회* 설치를 의무화하겠습니다.

 

    * 자문의뢰건 선정기준·절차 마련, 특정 자문의에 대한 편중 방지방안 마련 등

 

󰊵 소비자에게 손해사정 결과에 대한 정보제공을 확대하여 소비자가 향후 민원제기 등을 통해 원활히 대응할 수 있도록 손해사정서를 내실화하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정서 의무 기재 사항을 확대*하고, 손해사정 유형과 무관하게 손해사정서를 소비자에게 교부하도록 하겠습니다.

 

    * (예) 손해사정의 중요 근거 및 결과, 관계 법규 및 약관, 크게 영향을 미친 사항 등

󰊶 질 높은 서비스 제공을 위해 손해사정사의 전문성을 강화하겠습니다.

 

 ㅇ 손해사정사가 매 2년마다 보수교육을 받도록 의무화하고, 체계적인 실무수습·교육 프로그램도 개설·운영*하겠습니다.

 

    * 보험연수원, 한국손해사정사회, 보험개발원 자동차기술연구소 등

 

 

4

 

 향후 일정

 

 

□ 금년 하반기 중 관련 법령 개정을 신속하게 추진하겠습니다.

 

 

 

☞ 본 자료를 인용 보도할 경우 출처를 표기해 주십시오.

http://www.fsc.go.kr

금융위원회 대 변 인

prfsc@korea.kr

   

 

 

 

“혁신금융, 더 많은 기회 함께하는 성장”

 

 

 

 

 

신뢰받는 보험금 지급체계 정립을 위한

손해사정제도 개선방안

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2021. 5. 

 

 

 

 

금 융 위 원 회

금 융 감 독 원

목 차

 

Ⅰ. 추진배경 1

 

Ⅱ. 현행 손해사정제도 개관 및 한계 2

 

Ⅲ. 제도개선 기본방향 5

 

Ⅳ. 세부 추진과제 6

 

1. 손해사정 업무위탁의 공정성 제고 6

 

2. 소비자의 독립손해사정사 선임 활성화 7

 

3. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차를 상세히 규율 8

 

4. 의료자문을 통한 부당한 보험금 삭감 방지 9

 

5. 손해사정서 작성·교부 내실화 9

 

6. 손해사정사 등의 전문성 강화를 통한 품질 제고 10

 

Ⅴ. 향후 계획 11

Ⅰ. 추진배경

 

□ 보험계약자는 미래에 발생 가능한 위험으로부터 보장받기 위해 현재 시점에서 보험료를 지불하고 보험에 가입 

 

ㅇ “사고가 발생하면 보험금을 지급받을 수 있다”는 계약자의 신뢰는 보험산업의 존립 기반인 만큼,

 

ㅇ 보험금 지급은 보험회사의 기초적 의무이자 본질적 업무

 

□ 「손해사정」은 보험금 지급 과정의 첫 단계로서 사고 발생시 원인과 책임관계를 조사, 적정 보험금을 사정·산출하는 업무

 

ㅇ일반적으로 보험금 지급 결정은 서류심사만으로 이루어지나, 손해액에 대한 전문적 판단이 필요한 경우 손해사정 실시*

 

* 보험금 청구건 중 손해사정 진행건수는 약 3% 수준(자동차보험 포함시 25% : 자동차 보험은 대물사고에 따른 현장출동으로 인해 대부분 손해사정 진행)

 

ㅇ 보험산업의 신뢰유지 측면에서 손해사정은 공정성과 객관성이 핵심이나, 사정작업의 신속성·효율성도 중요한 고려 요소*

 

* 손해사정의 공정성·객관성만 강조시 손해사정 관련 비용상승(보험료 반영), 손해사정 기간 지연 등 소비자 편익 감소 가능

 

□ 현행 우리의 손해사정제도가 보험소비자의 권익을 보호하는데 한계가 있다는 지적이 지속 제기되고 있어 개선 필요성을 시사

 

* 국정감사, 감사원 등에서 (i)손해사정 위탁에 대한 공정성 문제, (ii)보험금 삭감을 유도하는 성과지표, (iii)소비자의 손해사정사 선임권 미흡 등을 지적

 

ㅇ 전체 보험 민원중 손해사정 관련 민원(보험금 산정‧지급, 면부책 결정)이 41.9%를 차지(‘19년)

 

➡ 신뢰받는 보험금 지급체계의 정립, 소비자 권익 확대를 위해 공정성·객관성에 중심을 둔 「손해사정제도 개선방안」 추진

Ⅱ. 현행 손해사정제도 개관 및 한계

 

1. 손해사정제도 개요

 

□ 손해사정은 보험사고에 따른 손해규모·범위를 판단하는 절차로서 「상법」상 보험사의 본질적 업무에 해당 

 

ㅇ ➀손해발생 사실 확인 ➔ ➁손해액 및 보험금 산정* ➔ ➂손해사정서 작성 ➔ ➃보험사에 대한 의견 진술 등 순서로 진행 

 

* 서류심사만으로 보험금 지급 결정시 손해사정 생략(3영업일 內 신속지급) 

 

ㅇ 보험계약자 또는 보험사가 손해사정 결과에 동의하지 않는 경우 민원, 분쟁조정, 소송제기 등 후속절차로 해결 

 

 

<손해사정 과정>

 

 

 

 

□ 손해사정의 선임주체·방식에 따라 고용·위탁손사, 독립손사로 구분 

 

➊ (고용·위탁) 보험사가 (i)직접 고용하여 수행하거나 (ii)외부 손해사정법인(자회사 또는 非자회사)에 위탁하여 수행 가능 

 

※ ‘19년 기준, (i)직접고용 32%, (ii)자회사 위탁 51% (iii)非자회사 위탁 17% 

 

➋(독립손사) 보험사와 별도로 보험계약자, 피보험자 등 이해관계자가 직접 손해사정사를 선임하여 수행*

 

* (비용분담) (i)보험계약자 등이 사전에 보험사와 협의하여 선임 ➔ 보험사 비용, (ii)보험계약자 등이 보험사와 협의 없이 별도로 선임 ➔ 계약자 비용

2. 손해사정제도 문제점

 

손해사정사 선임 측면

 

󰊱 (업무위탁에 대한 신뢰 저하) 보험사가 손해사정의 상당부분을 자회사에 위탁*함에 따라 독립성·객관성에 대한 문제 지적

 

* ‘19년, 전체 위탁의 75%를 자회사에 위탁(일부 보험사의 경우 100% 자회사 위탁) 

 

ㅇ 특히, 손해사정 업무를 위탁하는 과정에서 보험금 삭감을 유도하는 성과지표를 포함하는 등 손해사정의 객관성 훼손 우려

 

󰊲 (독립손사 실효성 제약) 소비자의 손해사정사 선임권이 법령으로 도입되었으나, 소비자가 이를 제대로 알지 못하는 등 활성화 제약*

 

* ‘20년부터 시행된 실손보험 손해사정사 선임권 활용사례는 약 90건에 불과 

 

손해사정 절차·과정 측면

 

󰊳 (업무절차 규율 미흡) 손해사정 절차별로 보험사 및 손해사정사가 준수해야 하는 사항에 대한 법적규율 및 위반시 제재근거 미흡

 

󰊴 (의료자문의 오남용) 의료자문제도가 보험금 삭감 수단으로 남용되고, 소비자의 제3의료기관 자문제도*가 활성화되지 못한 측면

 

* 소비자가 보험사의 의료자문 결과에 동의하지 않는 경우, 보험사 비용으로 제3의 의료기관에 추가 자문을 의뢰할 수 있는 제도(표준약관에 포함)

 

󰊵 (손해사정서 내실화 부족) 소비자가 손해사정 결과를 충분히 확인할 수 있어야 하나, 손해사정서 필수 기재사항 및 교부의무 등이 미흡

 

손해사정사 전문성 측면

 

󰊶 (체계적 수습·교육 부실) 손해사정사의 전문성 강화를 위한 체계적 실무수습 및 보수교육 프로그램 부재

 

󰊷 (보조인 관리·감독 미흡) 손해사정사 보조인의 무자격 손해사정 등 불공정 행위로 인한 소비자 피해도 발생*

 

* (사례) 자동차사고시 무자격 손사의 과다보험금 산정으로 상대방 보험료 할증

참 고 손해사정 관련 주요 민원제기·피해 사례

 

(1) 위탁 손해사정사의 불공정한 업무 수행

 

ㅇ 50대 A씨는 지하철역 에스컬레이터 이용중 사고를 당하여 해당 시설 관리업체 B에 배상을 요청. 시설 관리업체 B의 보험사는 위탁 손해사정업체 C에 이 사건의 손해사정 업무를 위탁 

 

ㅇ A씨는 신속한 사고조사를 원했지만 손해사정업체 C는 보상범위 협의를 구실로 손해사정을 지연하였고, 이로 인해 A씨는 본인 부담으로 치료비를 지출하는 피해가 지속되어 민원을 제기 

 

➜ 위탁 손해사정사의 공정성 확보수단이 미흡하여 소비자 피해 발생

 

(2) 의료자문의 오남용으로 인한 소비자 피해

 

ㅇ 병원에 입원한 20대 D씨는 보험사에 입원치료비 보험금을 청구하였으나, 보험사는 D씨가 의료자문 절차에 동의하지 않았다는 점을 이유로 보험금 지급을 거부

 

ㅇ D씨는 보험사가 어떤 병원에 의료자문을 의뢰하는지, 어떤 부분에 대한 의료자문이 이루어지는지 등 설명을 요청하였으나 이를 안내받지 못하였기 때문에 동의하지 않은 것이라고 민원을 제기 

 

➜ 소비자가 의료자문 세부사항에 대해 충분히 설명 받지 못하는 문제

 

(3) 무자격 손해사정에 의한 소비자 피해

 

ㅇ 자동차 정비공장을 운영하는 40대 E씨는 택시회사의 사고차량 정비 과정에서 해당 손해보험회사에 정비내역서를 제출. 보험회사는 수리항목 확인을 위해 손해사정사 F를 선임하여 파견 

 

ㅇ E씨는 손해사정사 F에게 손해사정 위탁계약서와 위임장 제출을 요구하였으나, F는 이를 미제출. E씨는 이를 이상하게 생각하여 금감원에 조회결과 F씨는 정식 손해사정사가 아닌 보조인으로 확인 

 

➜ 손해사정 보조인의 업무범위 등이 명확하지 않아 무자격 손해사정 발생 

Ⅲ. 제도개선 기본방향

< 제도개선 목표 >

 

◈ 손해사정 全 과정의 원칙·절차 등을 확립함으로써 “신뢰받는 보험금 지급 관행”을 정립하고, 보험소비자의 권익을 제고

 

<손해사정사 선정 다양화 및 공정성 제고>

Ⅰ. 손해사정 위탁 공정성 제고

󰊱보험사의 손해사정 업무위탁 관련 기준·절차 마련

 

󰊲위탁 손해사정사 성과지표 개선

 

󰊳보험사의 위탁 손해사정업자에 대한 불공정행위 금지

Ⅱ. 독립손해사정사 활성화

󰊱소비자의 손해사정사 선임 관련 설명의무 강화

 

󰊲소비자의 손해사정사 

선임·선택권 강화

 

󰊳손해사정업자 공시 확대

<손해사정 절차 명확화 및 소비자 권익 제고>

Ⅲ. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차 상세 규율

󰊱손해사정의 원칙·절차 정비

 

󰊲손해사정 업무의 공통 절차 명확화, 표준 업무절차 마련

 

󰊳업무절차 및 기준 위반시 과태료 부과근거 마련

Ⅳ. 의료자문 공정성 제고

󰊱의료자문 설명·공시의무 강화

 

󰊲의료자문 수행 절차 정비

 

󰊳보험협회와 전문의학회간 협약 확대

Ⅴ. 손해사정서 내실화

 

󰊱손해사정서 교부 의무 확대

(위탁손사 ➞ 고용손사)

 

󰊲손해사정서 작성·교부시 

필수 기재사항 확대

<손해사정 품질제고를 통한 소비자 피해 방지>

Ⅵ. 손해사정사 전문성 강화

󰊱손해사정사 보수교육 의무화

 

󰊲손해사정사 실무수습 프로그램 확대

 

󰊳손해사정사 보조인 업무범위 명확화 등

Ⅳ. 세부 추진과제

 

◈ 출발점인 손해사정사 선정단계부터 공정성․객관성을 확보

 

ㅇ 손해사정 업무위탁시 보험사에 편향된 손해사정 차단장치 마련

 

ㅇ 소비자 관점에서 보다 중립적일 수 있는 독립손사 활용 활성화

 

1. 손해사정 업무위탁의 공정성 제고

 

󰊱 (위탁 기준·절차 확립) 보험사가 손해사정 업무를 위탁할 때 준수하여야 하는 세부 기준·절차를 마련하도록 의무화

 

➊ 보험사의 불공정한 손해사정 업무 위탁을 방지할 수 있도록 위탁손사 선정·평가기준*을 사전에 정하도록 규정

 

* (예) 업무 전문성, 내부관리수준, 보험금 분쟁발생 빈도 등을 종합적으로 평가

 

- 보험사는 위탁 손해사정사의 업무수행을 반기별로 평가하고, 평가결과를 이후 업무위탁 결정시 반영 

 

➋ 자회사와 非자회사를 동일한 기준에 따라 객관적으로 비교·평가하여 위탁대상을 선정하도록 규정

 

- 자회사의 전문성 미흡시 非자회사 위탁을 적극 확대할 필요 

 

➌ 위탁건수의 50% 이상을 자회사에 위탁시 선정·평가결과 등을 이사회 보고후 공시하도록 의무화

 

󰊲 (성과지표 개선) 보험사가 보험금 삭감을 유도하는 항목을 내부고용 및 위탁 손해사정사의 성과지표로 사용하는 행위를 금지

 

ㅇ 특히, 보험금의 삭감규모·비율, 손해율 등과 관련한 고정된 목표비율을 제시하면서 목표 달성도를 급여, 위탁수수료, 위탁물량 등에 반영하는 행위를 엄격히 제한

 

* 보험금(손해액) 산정의 적정성에 대한 합리적 평가기준 설정·운용은 가능

󰊳 (불공정행위 금지) 보험사에 유리한 손해사정 강요 등 보험사의 위탁 손사에 대한 불공정행위*를 금지하고, 위반시 제재근거도 마련

 

* (예시) 위탁업무 外 추가 업무수행 요구, 위탁계약서 미교부 등

 

◈ (要 조치사항) 「보험업법」 및 하위규정 개정(‘21.下 추진)

 

2. 독립손해사정사 선임 활성화

 

󰊱 (설명의무 강화) 소비자가 보험금 청구시, 보험사가 소비자에게 “독립손사를 선임할 수 있음“을 충분히 설명하도록 규정

 

ㅇ ➊「소비자가 손해사정사를 직접 선임」할 수 있다는 내용과 

➋이 경우 발생하는 「비용은 보험사가 부담」함을 설명 

 

ㅇ 소비자가 직접 선임시 ➌「보험사 동의가 필요」하다는 점과 ➍「보험사 동의기준*」도 명확히 설명

 

* 보험사는 보험사기 연루자, 불공정행위에 따른 사법·행정제재를 받은 자를 손해사정사 후보군에서 배제하는 등 품질관리를 위한 동의기준 운영중 

 

󰊲 (선임권 강화) 소비자가 “동의기준”을 충족하는 손해사정사를 선임하려는 경우 소비자의 선택권을 최대한 보장하도록 규정

 

󰊳 (공시 확대) 자율공시 중인 손해사정업자 공시를 확대·의무화하고 소비자가 손해사정사를 손쉽게 확인·선임할 수 있도록 지원*

 

* 공시내역을 바탕으로 소비자에게 손해사정사 관련 통합정보 제공 ➔ 향후 손해사정사를 전문분야, 사고유형, 매출액 등에 따라 검색할 수 있는 체계 마련

 

ㅇ 한국손해사정사회를 통해 공시내역을 매년 점검하고, 공시의무 미이행시 과태료 부과 등 제재근거 마련 

 

※ 손해사정업자 공시항목(예시)

 

➀ 일반현황: 상호, 대표자, 주소, 업태, 등록일, 영위종목, 연락처 등

 

➁ 위탁계약 체결 현황: 손해사정 업무 위탁계약을 체결한 보험사

 

➂ 경영실적: 재무·손익현황(법인), 손해사정 관련 매출(개인) 등

 

◈ (要 조치사항) 「보험업법」 및 하위규정 개정(‘21.下)

3. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차를 상세 규율

 

󰊱 (일반원칙) 공정하고 객관적인 손해사정 질서 확립을 위해 손해사정사의 독립성을 보장하고 이해상충 행위를 금지

 

ㅇ특정 당사자에 유리한 손해사정을 금지하고, 보험사·계약자 등이 손해사정사의 업무에 개입하지 못하도록 규정 

 

※ 손해사정 업무 관련 일반원칙 및 절차 규율사항

 

ㅇ (공정성) 보험사 또는 보험계약자 중 어느 일방에 유리한 손해사정 금지

 

ㅇ (독립성) 이해관계자(보험사, 계약자, 피보험자 등)가 법령에서 허용된 경우 이외에는 손해사정사의 업무에 개입하는 행위를 금지

 

ㅇ (이해상충 방지) 손해사정사가 이해상충이 발생할 수 있는 보험계약에 대해서는 손해사정 업무를 수행할 수 없도록 규정

 

󰊲 (업무절차) 손해사정 업무의 공통 절차를 법령에 규정하여 보험계약자 등 이해관계자의 예측가능성 및 권익을 제고

 

※ 손해사정 업무 공통 절차(예시)

 

(i) 계약자에게 손해사정사 선임권 설명 ➔ (ii) 손해사정 착수 및 자료제출 요청 ➔ (iii) 손해사정서 작성·교부, 중요사항 설명 ➔ (iv) 10일 이내 정정·보완 요청 가능 ➔ (v) 손해사정서 접수 후 보험금 심사·지급

 

ㅇ손해사정업 운영, 업무처리 등 손해사정업자의 세부적인 의무·금지사항을 규정한 “표준 손해사정 업무기준”도 마련·운영

 

* 고용손해사정사, 위탁손해사정사, 독립손해사정사에 공통적으로 적용

 

󰊳 (제재근거) 손해사정의 책임 강화를 위해 의무위반 제재근거 마련 

 

ㅇ손해사정사가 업무절차, 이해상충 및 불공정행위 규정 등 법령상 의무 위반시 최대 1,000만원 이하의 과태료 부과

 

 

◈ (要 조치사항) 「보험업법」 및 하위규정 개정(‘21.下 추진)

4. 의료자문을 통한 부당한 보험금 삭감 방지

 

󰊱 (이의제기 절차 설명강화) 소비자가 보험사의 의료자문결과에 이의가 있는 경우 「제3의 의료기관」에 「보험사 비용」으로 추가 의료자문이 가능함을 안내토록 의무화

 

* 소비자가 알지 못해서 이의제기 절차를 활용하지 못하는 피해 방지

 

󰊲 (의료자문관리 기구·절차 마련) 보험사의 의료자문 의뢰에 대한 책임성 강화를 위해 「내부 의료자문관리위원회* 설치」 의무화

 

* (구성) 보험금 지급부서, 소비자 부서, 준법감시 부서의 임원

* (운영) 분기별 1회 이상 개최, 심의 결과 이사회 보고 및 의사록 기록·관리 등

 

ㅇ 의료자문제도가 보험금의 거절·삭감 수단으로 남용되지 않도록 의료자문 대상 선정·관리기준*을 마련하도록 의무화

 

* (예) (i)의료기록과 보험금 청구내역이 상이하거나, (ii)주치의를 통해 치료내역 확인이 곤란한 경우 등 필요최소한의 범위 내에서만 의료자문 활용

 

ㅇ 자문의뢰 관리 절차, 의뢰편중 방지방안 등도 마련하도록 규정

 

󰊳 (의학회 MOU 확대) 보험협회-전문의학회간 업무협약(MOU) 확대를 통해 의료자문 대상 병원 등 선정시 객관성 제고* 

 

* 보험협회-대한정형외과학회 업무협약(MOU) 체결(생보협회: ‘19.10월, 손보협회: ’20.7월)

 

󰊴 (공시 강화) 보험사별 의료자문 건수, 보험금 부지급비율 등 의료자문 관련 사항을 공시하도록 의무화

 

◈ (要 조치사항) 감독규정·시행세칙 개정(‘21.下), MOU 확대(계속)

 

※ 의료자문 설명·공시를 강화하는 「보험업감독시행세칙」이 ‘21.3월 개정되어 시행중 

 

5. 손해사정서 작성·교부 내실화

 

󰊱 (손해사정서 교부) 계약자 등이 손해사정 결과를 손쉽게 확인할 수 있도록 손해사정 유형*과 무관하게 손해사정서 교부 의무 확대

 

* 현재는 위탁손사 및 독립손사에 대해 손해사정서 교부를 의무화 

➞ 보험사의 고용손사에 대해서도 손해사정서 교부 의무를 명확화

󰊲 (기재사항 확대) 손해사정 수행 후 “설명사항”으로만 규정된 사항들을 손해사정서의 “필수 기재사항”에 추가

 

ㅇ손해사정서 작성·교부 의무를 강화함으로써 정보제공을 확대하고 소비자의 손해사정 결과에 대한 대응 지원

 

▶(현행) ①손해사정 수임계약 내용, ②사고 및 손해조사 내용, ③보험계약 사항, ④약관상 보험사 지급책임의 범위

 

▶(추가) ①손해액 및 보험금 사정에 관한 중요 근거 및 결과, ②손해사정시 적용된 관계법규 및 약관, ③손해액·보험금 사정에 크게 영향을 미친 사항 등

 

◈ (要 조치사항) 감독규정·시행세칙 개정(‘21.下)

 

6. 손해사정의 전문성 강화를 통한 품질 제고

 

󰊱 (보수교육 의무화) 손해사정사 및 손해사정 보조인이 매 2년마다 보수교육을 받도록 의무화하고, 미이행시 업무수행을 제한

 

< 손해사정사 및 보조인 보수교육(안) >

 

구 분 내 용

시간 ▪ 손해사정사 20시간(2개 이상 종목 보유시 30시간)

 

▪ 보조인 15시간 ※ 외부교육 5시간 포함

과목 ①손해사정 관련 윤리교육, ②보험 관련 법령 및 분쟁사례

 

③손해사정서 작성방법 및 실무 등

교육기관 ▪ 손해사정사 및 보조인의 소속 기관(보험사 또는 손해사정법인)

 

▪ 보험연수원과 한국손해사정사회도 보수 교육과정 운영

 

󰊲 (실무수습) 손해사정사가 체계적인 실무수습·교육(6개월)을 받을 수 있도록 공공 프로그램 개설·운영(보험연수원, 한국손해사정사회)

 

󰊳 (업무범위) 손해사정 보조인의 업무범위·의무를 명확히 규율*하여 무자격 손해사정 등으로 인한 소비자 피해를 방지

 

* (예) 계약자 대면시 소속 손해사정사 인적사항 제공, 홍보물 등에 보조인임을 명시 

 

◈ (要 조치사항) 「보험업법」 및 하위규정 개정(‘21.下 추진)

Ⅴ. 향후 계획

 

□ 금년 하반기 중 「보험업법」 개정안 제출 등 주요과제 입법 추진 

 

ㅇ 시행령, 감독규정 등 하위법령 개정사항은 법률 개정 이전이라도 속도감 있게 진행

 

추진과제 필요조치(개정)

1. 손해사정 업무위탁 관련 공정성 제고

󰊱 보험사의 손해사정 업무 위탁 관련 기준·절차 마련 감독규정 개정(‘21.하)

󰊲 위탁 손해사정에 대한 성과지표 개선 법률 개정

󰊳 보험사의 위탁 손해사정업자에 대한 불공정행위 금지 (‘21년 중 추진)

2. 독립손해사정사 활성화

󰊱 보험사의 소비자 손해사정사 직접 선임 관련 설명의무 강화 감독규정 개정(‘21.하)

󰊲 소비자의 손해사정사 선임·선택권 강화 법률 개정

(‘21년 중 추진)

󰊳 손해사정업자 공시 확대 및 의무화 감독규정 개정(‘21.하)

3. 손해사정 일반원칙과 단계별 절차 상세 규율

󰊱 손해사정사(업자)의 금지행위 정비 : 일반원칙

법률 개정

󰊲 손해사정 업무의 공통 절차 명문화 (‘21년 중 추진)

󰊳 손해사정 업무절차 및 기준 위반시 과태료 부과근거 마련

4. 의료자문을 이용한 부당한 보험금 삭감 방지

󰊱 의료자문제도 관련 설명의무 강화 시행세칙 개정

(‘21.3월 완료)

󰊲 보험사의 의료자문 의뢰에 대한 절차 정비 감독규정 개정(‘21.하)

󰊳 보험협회와 전문의학회간 업무협약 확대 협약 확대(‘21년~)

5. 손해사정서 작성·교부 내실화

󰊱 손해사정서 교부 의무 확대 감독규정 개정(‘21.하)

󰊲 손해사정서 작성시 필수 기재사항 확대 시행세칙 개정(‘21.하)

6. 손해사정사 전문성 강화를 통한 품질 제고

󰊱 손해사정사 및 보조인에 대한 보수교육 의무화 시행령 개정(‘21.하)

󰊲 손해사정업자의 실무수습 강화 감독규정 개정(‘21.하)

󰊳 보조인의 업무범위 명확화, 불공정 행위 차단 법률 개정

(‘21년 중 추진)