7월 1일부터 잠복결핵감염 치료비건강보험 산정특례 적용

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2021. 6. 21.

7 1일부터 잠복결핵감염 치료비건강보험 산정특례 적용

작성일2021-06-21 최종수정일2021-06-21 담당부서결핵정책과

 

 

7월 1일부터 잠복결핵감염 치료비건강보험 산정특례 적용

 

 

◇  잠복결핵감염 치료비에 대해 산정특례 적용(기존 치료 중인 대상자도 포함)

 - 잠복결핵감염 치료로 83% 이상 결핵예방 효과, 감염자 치료 권고

 

◇ 잠복결핵감염 건강보장성 강화로 결핵퇴치 국가 목표 달성 기대  

 

 

□ 보건복지부(장관 권덕철)와 질병관리청(청장 정은경), 국민건강보험공단 (이사장 김용익)은 2021년 7월 1일부터 잠복결핵감염*에 산정특례가 적용되어 본인부담금**없이 치료가 가능하다고 밝혔다.

 

    * 결핵균에 감염되어 있지만 몸속에 들어온 결핵균이 활동하지 않아 결핵으로 발병하지 않은 상태, 일반적으로 잠복결핵감염의 10%는 활동성 결핵으로 발병 가능(붙임 1 참조)

 

   ** 비급여, 100분의100 본인부담금, 예비(선별)급여, 상급병실료 등은 적용 제외

 

 ○ 정부는 예산기반으로 잠복결핵감염 치료비를 지원해왔으나(‘15.7월부터) 이번 제도개선으로 잠복결핵감염을 건강보험에서 안정적으로 지원하고, 지원 대상도 결핵발병 고위험군 등*으로 확대한다. 

 

    * HIV 감염인, 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중 또는 예정자, TNF 길항제 사용자 혹은 예정자 중 결핵 환자 접촉력이 있거나 자연 치유된 결핵 병변이 있는 경우

 

    * 전염성 결핵 환자와 접촉한 생후 24개월 미만 소아는 확진 검사 전 치료도 가능 

□ 건강보험 산정특례에 따른 의료비 혜택은 등록 후 적용되므로 현재 치료 받고 있는 대상자(7.1일 이전)도 신청*이 필요하며, 동일 의료기관에서 치료 시 추가 검사나 비용 부담**없이 등록할 수 있다(붙임 2 Q/A 참고).

 

    * 신청방법: 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단에 제출(의료기관에서 신청을 대행하는 경우 전산 신청 가능) 

 

   ** 단, 7월 1일 이후 치료 의료기관을 변경하는 경우, 신청일 기준 1달 이내 촬영한 흉부 방사선 검사(활동성 결핵 배제)가 없으면 촬영 필요(본인부담금 발생)

 

 ○ 또한, 신규 등록자는 잠복결핵감염 검사 양성 판정 후 활동성 결핵 배제검사(흉부 X선 검사)를 거쳐 산정특례 대상자로 등록*하며, 

 

    * 등록 이전에 실시한 검사비는 본인부담임, 다만, 결핵 배제 검사일에 잠복결핵감염을 진단 받아 산정특례를 등록하였다면 검사비도 지원

 

 ○ 다만, 의료급여 수급자(기존 치료자와 신규 등록자)는 산정특례 등록이 필요하지 않으며, 현행처럼 관할 보건소에서 지속 지원한다. 

 

□ 잠복결핵감염 검사는 가까운 의료기관 또는 전국 보건소*(코로나19 대응으로 가능 여부 사전 확인)에서 받을 수 있고, 검사 대상은 집단시설 종사자 및 전염성 결핵 환자의 접촉자, 결핵 발병 고위험군 등이다. 

 

<잠복결핵감염 검진 대상자 및 비용부담>

‣집단시설 종사자(의무검진 대상):「결핵예방법」제11조의 의료기관, 산후조리원, 학교, 유치원, 어린이집, 아동복지시설 종사자 등

‣결핵발병 고위험군: 전염성 결핵환자(가족, 집단시설) 접촉자*, 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염인, 장기이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자, 투석 중인 환자, 규폐증 등 

 * 전염성 결핵환자 접촉자 검사비 국가 지원(무료), HIV 등 결핵발병 고위험군 검사 본인부담률 30〜60%, 그 외 집단시설 종사자 의무검진은 비급여

 

 

 ○ 질병관리청은 잠복결핵감염 검사 및 치료의 질 향상을 위하여 전국 잠복결핵감염 치료 의료기관(560개)을 지정‧운영하며 기관 명단*은 결핵제로 누리집에서 확인할 수 있다.

 

    * 치료 의료기관 명단은 결핵제로 누리집(http://tbzero.kcda.go.kr)에서 확인 가능

 

□ 질병관리청 정은경 청장은 “잠복결핵감염 관리는 결핵 퇴치를 위해 반드시 필요하며, 이번 건강 보장성 강화를 통해 잠복결핵 감염 치료가 활성화되길 기대한다”고 강조하면서, 

 

 ○ 잠복결핵은 감염 후 2년 이내 결핵발병률이 50%로 높으나, 치료 시 결핵 예방 효과가 83% 이상으로 높다는 것이 입증*된 만큼,

 

    * (질병관리청 보도참고자료) 잠복결핵감염 치료 받으면 결핵 예방 효과 83%(’21.4.14.),  

      가족 중 결핵환자 있으면 가족접촉자 검진 꼭 받으세요!(’21.5.6.)  

 

 ○ “잠복결핵감염을 진단받은 사람은 빠른 시일 내 가까운 잠복결핵감염 치료 의료기관 등 가까운 의료기관을 방문하여 산정특례 등록 및 치료 받을 것”을 당부하였다. 

 

<붙임>  1. 잠복결핵 바로알기

         2. 잠복결핵감염 산정특례(건강보험 가입자) Q/A

 

붙임 1

 

 잠복결핵 바로알기 

 

 

 

 

 

 

 

 

붙임 2

 

 잠복결핵감염 산정특례(건강보험 가입자) Q/A

 

 

 

Q1

 

 잠복결핵 산정특례 등록신청 방법은?

 

 

❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진

  - 잠복결핵 산정특례 대상 상병코드: Z22.7(잠복결핵)

 

❍ 확진한 의사가 「건강보험 (잠복결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호의2)발급

 

❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 서명․날인 후 병․의원(전산 대행신청) 또는 공단에 신청

 

  - 확진일, 의사발행일, 신청일이 2021.7.1.일 이후에 해당하는 경우 혹은 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 치료 중인 대상자인 경우 모두 산정특례 등록 신청 가능

    * 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가하므로 등록대상에서 제외됨을 고지

 

 

 

Q2

 

 잠복결핵 산정특례 적용기간 및 연장 등록 적용 기준은?

 

 

 

❍ 등록 후 특례적용 기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 잠복결핵 상병으로 해당 진료를 받은 경우 적용됨

 

  - 1년을 경과하여 추가적인 잠복결핵 치료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장 신청이 가능함. 이 경우 종료시점으로부터 1개월 이내에 연장 신청하여야 종료시점부터 연장 적용됨

 

 

 

Q3

 

잠복결핵 등록기간 연장 시 기준일은?

 

 

 

❍ 등록기간 연장 기준일은 처음 산정특례 등록했을 시의 종료일임

    예) 최초 등록일이 2021.7.1일 경우 1년이 경과된 2022.6.30일로부터 

        6개월인 2022.12.31일까지 산정특례 적용기간임

 

 

 

Q4

 

잠복결핵 산정특례(V010)의 진단확진일 기준 및 본인부담 면제 범위는?

 

 

❍ 잠복결핵 산정특례 진단확진일: 잠복결핵 진단검사 상 양성이면서 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 검사 결과 상 활동성 결핵이 아님이 확인되는 날

    예) IGRA 검사결과 확인일이 2021.7.20.이고 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 영상검사(X-ray 등) 결과 확인일이 2021.7.30.인 경우 2021.7.30.이 잠복결핵 산정특례 진단확진일임

 

❍ 잠복결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제(본인부담 0%)되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함

   ※ 비급여, 100분의100 본인부담금, 예비(선별)급여, 상급병실료(2~3인실) 및 본인부담률이 별도로 정해진 항목 산정특례 적용 제외

 

 

 

Q5

 

잠복결핵 상병으로 이미 진료 받고 있는 자가 제도시행일(2021.7.1.)이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원한 경우도 산정특례 등록을 하여야 하는지?

 

 

❍ 잠복결핵 산정특례 제도 시행일(2021.7.1.)이전부터 잠복결핵으로 진단받아 해당 치료를 받고 있는 환자가 2021.7.1. 이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원하여 잠복결핵 산정특례(V010)신규등록신청을 하여야 함.

   - 신청대상: 신청일 현재 잠복결핵치료 중인 환자

   - 검사여부: 추가검사 없이 산정특례 등록 가능(단, 잠복결핵 치료 시작 이후 전원한 타 요양기관에서 산정특례 등록 신청하는 경우 신청일 기준 1달 이내에 촬영한 흉부엑스선검사(X-ray)결과가 확인되어야 함.)

   - 신청방법: 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단에 제출(진단확진일은 제도시행일인 2021.7.1.로 기재)

   ※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 전산으로 신청할 수 있음

 

❍ 잠복결핵 진단확진일이 2021.7.1.이후인 경우 잠복결핵 산정특례 등록

 

 

 

Q6

 

잠복결핵 산정특례 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우  산정특례 적용시작일은?

 

 

❍ 고시 제7조 3항에 의거, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용함

   ✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일ㆍ공휴일은 포함

   ✔ 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 익일까지 인정

 

 

 

Q7

 

 여러 의료기관에서 잠복결핵(V010) 치료를 받는 경우, 결핵(V000)과 동일하게 치료하는 모든 의료기관에서 각각 산정특례 신청하여야 하는지? 

 

 

❍ 본인부담면제결핵(V000)은 결핵질환으로 확진 받고 치료 하는 의료기관은 모두 개별적으로 공단에 산정특례 등록 신청하여야 하나, 잠복결핵(V010)은 타 의료기관에서 기 등록된 환자인 경우 산정특례 적용기간 내에 진료 시 별도의 등록 절차를 거치지 않고 산정특례 적용 가능

  ※ 질병관리청에 환자 신고 불필요

 

 

 

Q8

 

 잠복결핵 산정특례 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지? 

 

 

 

❍ 본인부담 제외되는 잠복결핵으로 산정특례가 등록될 경우 산정특례 등록번호에서 구분코드는 22를 부여

 

  

구분

 

발행연도

 

일련번호

 

  ※ 구분코드: 암(01), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)

 

 

 

Q9

 

 건강보험 차상위 대상자도 잠복결핵 산정특례 등록 신청을 하여야 하나요?

 

 

❍ 건강보험 차상위 대상자도 산정특례 대상자로 등록 신청하여야 함

   - 변경 전(국고 지원): 의료기관 및 약국에 본인부담금을 선지불하고 주민등록주소지 보건소에서 환급, 의료기관 및 약국은 치료대상자의 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구

   - 변경 후(산정특례 적용): 건강보험공단에 산정특례 등록 신청서를 접수하여 잠복결핵 산정특례 대상자로 등록, 별도의 환급 절차 없이 의료기관 및 약국에서 본인부담률 0% 적용

 

 

 

Q10

 

 잠복결핵 산정특례(V010)대상자가 치료 도중 결핵 산정특례(V000)대상자로 확진된 경우 산정특례 신청 절차는?

 

 

❍ V010(잠복결핵) 대상자가 잠복결핵으로 치료 도중 해당 질환 적용 기간[시작(유효)일~상실(유효)일] 내에 V000(결핵)으로 확진 받아 산정특례 등록 신청하는 경우, 결핵 적용시작일 전일로 잠복결핵 산정특례 자격 상실 처리

 

❍ EDI 및 포털 등 전산 대행 등록처리 불가, 「건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호) 서식을 공단 지사로 접수

    예) V010(잠복결핵) 적용기간: 2021.7.1.~2022.6.30.

      V000(결핵) 적용시작일: 2021.8.1. 인 경우

    → 잠복결핵(V010) 적용기간: 2021.7.1.~2021.7.31.

결핵(V000) 적용기간: 2021.8.1.~9999.12.31.

 

 

Q11

 

 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 진료로 입원중인 특정기호 V010 환자의 개정 고시 시행일 전후 본인부담률 적용방법은? 

 

 

 

❍ 고시 시행일(’21.7.1.) 이전부터 잠복결핵 진료를 위해 입원 중이었으나  제도 시행일 이후 V010 산정특례 대상자로 등록된 경우, 제도 시행일 이전 진료분은 종전 본인부담률을 적용, ’21.7.1.일부터는 산정특례 본인부담률 적용함. 이 경우, 요양급여비용 명세서는 ’21.7.1.일 전・후로 각각 구분・작성하여 분리청구함

    ※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.7.1.일 이후인 경우 특례적용

 

   - 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준

    • V010에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V010에 해당하는 상병이 기타진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가

 

 

 

Q12

 

 신규 등록자인데 활동성 결핵 배제 검사비가 지원되나요? 

 

 

❍ 잠복결핵감염 확진은 잠복결핵감염 검사에서 양성을 판정을 받은 후 활동성결핵이 아님을 확인해야 최종 진단되며, 산정특례는 해당되는 질환에 확진을 받고 등록하는 것이 원칙이기 때문에 등록 전 활동성 결핵 검사 배제 검사비는 본인부담입니다.

 

❍ 다만, 활동성 결핵 배제를 위한 영상검사(흉부 X선)를 산정특례 등록일에 검사와 판독이 이루어져 최종 잠복결핵감염 진단을 받고, 같은 날 산정특례를 등록했다면 배제검사비도 지원됩니다. 

 예) 잠복결핵감염 검사결과 양성자가 ’21.7.30일 활동성결핵 배제를 위한 영상검사(X-ray 등)를 받고, 잠복결핵감염으로 확진되어 동일일(7.30일)에 산정특례를 신청하는 경우 영상 검사비 지원, 그 이외는 본인부담임