공,민영보험사기 공동조사 추진실적 및 향후계획

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2021. 10. 3.

,민영보험사기 공동조사 추진실적 및 향후계획

등록일 2021-09-29

 

 

 

 

제목: 공·민영보험사기 공동조사 추진실적 및 향후계획

 

 

   - 공동조사로 25개 의료기관 관련금액 총 233억원 적발

    공영보험 재정누수 방지 효과가 더 크게 나타났습니다.

 

 

 

Ⅰ. 추진 경과

 

 

 

□ 보험사기는 민영보험 뿐만 아니라 공영보험 재정 건전성을 훼손하는 등 국민경제 전체에 부담으로 작용할 우려가 있으므로 

 

◦ 재정누수 방지를 위하여 관련 기관이 적극 대응할 필요가 있습니다. 

 

□ 이에 ‘21.3월 금융감독원·국민건강보험공단은 보험협회와 함께「공·민영보험 공동조사 협의회」를 출범하고 유기적 협력을 강화하였습니다.

 

      * 공·민영 보험사기 조사 현황을 점검하고, 조사건을 발굴·추진하는 실무협의체

 

 

 

공·민영보험 공동조사 협의회 출범

 

 

 

 

󰊱 (일시·장소) ’21.3.25.(목) 국민건강보험공단 대회의실(서울) 

 

󰊲 (참 석 자) 금감원 소보처장, 건보공단 급여상임이사, 생·손보협회 임원 등

 

 

 

◦ (T/F 운영) 금감원·건보공단·생-손보협회 등이 참여하는 ‘공·민영보험 공동조사 실무협의회’를 정기적으로 개최하고,

 

◦ (공동조사) 건강보험(급여) 및 민영보험(실손보험) 허위-이중청구 등 공·민영 연계형 기획조사를 수사기관과 공조하여 추진하였습니다.

 

Ⅱ. 공·민영 공동조사 추진실적

 

 

 

 

1

 

 공동조사 적발 현황

 

 

□ (적발금액) ’20년 공영(건보)·민영은 보험사기 공동조사로 25개 의료기관 관련금액 총 233억원을 적발하였습니다. 

 

 ◦공영보험 159억원*(전체 금액 중 68.1%) 및 민영보험 74억원(31.9%)으로, 공영보험 금액이 높은 것은 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수를 차지하는데 기인합니다.

 

□ (적발유형) 보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많고, 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 順이었습니다.

 

 ◦최다 적발 유형인 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작하여 보험금 허위 청구가 다수였습니다.

 

 

공·민영 보험사기 적발 현황

 

보험사기 유형별 적발금액

 

 

 

 * 괄호안은 전체 적발금액 중 차지하는 비중

 

 

 

(단위 : 억원, %)

사기유형

병원수

공영

보험

민영

보험

합계금액

 

비중

사고내용조    작* 

11

133.5

19.2

152.6

65.5

허위입원 

13

25.3

48.0

73.3

31.4

허위진단 

1

0.0

7.2

7.2

3.1

합   계

25

158.8

74.3

233.1

100.0

 

* 민영사기 유형 기준으로 무자격자 의료행위 포함

 

 

 

2

 

 공동조사 주요 특징

 

 

 

󰊱 공동조사는 건강보험 재정누수 방지에 더 크게 기여

 

 

□ 공동조사 적발금액 233억원 중 공영보험 적발금액이 159억원으로 민영보험 적발금액 74억원의 2배 수준으로 나타났습니다.

 

󰊲 ‘실손 보험사기’가 68%를 차지

 

 

□ ‘실손 보험사기’와 연관된 병원이 25곳 중 14곳이며, 해당병원 적발금액은 총 158억원*으로 전체(233억) 중 68%를 차지하였습니다.  

 

    * 실손의료보험금(비급여 등 환자부담의료비 보장)을 주 편취목적으로 청구하였으나 다른 담보(입원일당·진단비 등)도 포함된 금액으로, 건보는 해당 병원에서 적발한 급여 금액임 

 

◦ 실손 보험사기와 관련하여 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있으므로, 관련 위법행위 근절을 위하여 적극 대응할 필요가 있습니다. 

             

 

 

(사례) 실손보험사기 

 

 

 

‣ OOOO의원은 통원횟수를 부풀리거나 병원 내원 및 치료 받은 사실이 전혀 없는데도 가짜 진단서와 진료비영수증 등의 발급을 통하여 환자는 실손보험금을, 병원은 건보급여를 편취

 

 

 

󰊳 허위입원 보험사기의 70%가 한방병·의원(사무장병원)에서 발생

 

 

□ 보험사기유형으로 허위입원이 13개 병원으로 가장 많았으며, 의료기관급으로 한방병·의원(13곳 중 9곳)이 가장 많았습니다.

 

◦ 특히 불법의료기관인 ‘사무장병원*’으로 운영되는 곳에서 영리목적으로 하는 허위입원 및 과잉진료가 빈발하고 있습니다.

 

      * 의료기관 개설자격이 없는 비의료인(사무장)이 의사를 고용하여 병원 개설 및 운영

 

⇒ 사무장병원 적발시, 병원이 건보에 청구한 급여 전액이 환수되고 민영보험 편취도 감소하므로 공동적발을 확대할 필요가 있습니다.

 

 

 

(사례) 사무장병원 허위입원 

 

 

 

‣ OOO병원은 환자들을 ‘가상병실(9999호)’을 만들어 입원 접수처리만 하고 실제 입원치료를 하지 않은 상태에서 입원보험금을 청구하도록 허위 입·퇴원확인서 등 작성하여 발급

 

 

󰊴 대규모 기업형 의료광고 브로커 조직도 처음으로 적발

 

 

□ 합법적인 법인형태인 ‘의료광고법인’으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발되었습니다.

 

 ◦ 브로커조직은 다수의 병·의원(안과·성형·산부인과·한의원 등)과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하고 보험사기를 공모하였습니다.

 

⇒ 대형 브로커 조직의 위법행위는 전체 의료 및 보험질서에 악영향을 끼치므로 반드시 근절할 필요가 있습니다. 

 

 

 

기업형 의료광고 브로커 조직 적발 (☞ 상세 붙임)

 

 

 

 

❶ 브로커 조직은 ‘의료광고법인’을 설립하고 전국단위의 지부를 운영하면서 보험사기 브로커 수백명을 다단계 방식으로 운영

❷ 합법적인 홍보계약을 가장하여 제휴병원에 불법 환자유인·알선(의료법위반) 

❸ 허위 진료비영수증 등 발급을 통한 보험사기

 

 

 

Ⅲ. 향후 대응계획

 

 

□ 금번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중인 조사건(50건)에 대하여 신속하게 진행하는 한편,

 

 ◦ 유관기관간 업무공조 방안*을 지속적으로 추진할 계획입니다. 

 

     * (예) 공동조사기법 공유 및 기업형 브로커 조직 관련 조사 강화 방안 등

 

□ 또한 현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란하여 ‘사각지대’가 발생하는 문제점을 보완하는 것도 필요합니다. 

 

 ◦ 이와 관련 신속하고 효과적인 적발을 위하여 유관기관간 보험사기정보 공유 확대* 등도 적극 협의해 나가겠습니다.

 

     * 금감원과 공영보험(건보공단·심평원)간 정보공유 관련 법률 개정안(「보험사기방지특별법」등) 후속절차 지원 등

 

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

 

붙임1

 

 기업형 의료광고 보험사기 브로커 조직 적발 사례

 

 

 

 

▣최근 법인형태 브로커 조직이 병원과 공모한 보험사기가 확대

 

◦‘의료광고업’을 위장한 A법인 브로커 조직은 B한의원 등 다수의 병·의원과 결탁하여 불법 환자 유인·알선 및 보험사기 방조

 

  ⇒ A법인 대표(구속) 및 B대표원장 등 병원관계자와 환자(브로커 영업자 포함) 총 658명 적발

 

     * B한의원은 보험대상이 되지 않는 고가의 한약재를 제공하고, 환자가 내원하여 치료받은 사실이 없음에도 허위 통원확인서 및 실손보험 통원비 한도에 맞춰 금액을 분할한 허위 진료비영수증 등을 작성·발급하여 환자들이 실손보험금 편취

 

 

<기업형 의료광고 보험사기 브로커 조직>

 

 

1

브로커 법인을 설립하고 다단계 방식으로 운영

 

 

  ‣ (조직구성) ‘의료광고법인’을 설립하고 전국 각지에서 본부를 두고 브로커(업체당 100~150명 수준) 활동하는 ‘다단계 방식’으로 운영

 

  ‣ (브로커 현황) 전·현직 보험설계사들(대리점 소속)이 많으며, 직접 환자가 되는 한편, 다른 환자를 모집하여 병원에 소개 후 수수료 수취

 

 

2

합법적인 홍보계약을 가장하여 제휴병원에 환자 알선 

 

 

  ‣ 다양한 병·의원(안과·성형외과·산부인과·한의원 등)과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 제휴병원에 환자 유인·알선*

 

    * 보험가입자에게 무료진료·수술 등 금전적 이익을 제안하고, 지방거주자에게는 서울에 소재한 병원에 내원시 숙박을 제공 등

 

  ‣ 제휴병원에서 환자알선대가 수수료를 지급받은 후, 브로커 조직은 수익을 브로커들간 직급·영업실적별로 차등 배분

 

 

3

허위 진료비영수증 등 발급을 통한 보험사기

 

 

  ‣ 제휴병원은 보험에서 보상되지 않는 미용시술·시력교정 등 수술·치료를 하고, 진단명을 조작하거나 진료기록을 허위작성·발급

 

  ‣ 환자는 사전에 보험가입내역에 맞춰 브로커에게 원하는 병원 연계를 신청하고 안과 등 여러 병원을 순회하면서 보험금 편취

 

 

 

붙임2

 

 소비자 유의사항

 

 

 

▣ 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 유혹에 현혹되어 보험사기 가담시 공범으로 형사처벌을 받는 불법행위입니다 

 

 ◦ 의료기관 연루 보험사기는 일부 의료인 및 이와 결탁한 사무장·브로커 등이 특정 수술 등을 권유하면서 

 

 ◦ 실손보험 등에서 보장받을 수 있도록 허위의 진료비 영수증 등을 발급하여 일반인의 보험사기를 유도 

 

  - 이로 인한 전체 의료 및 보험질서에 끼치는 폐해가 매우 심각

 

      * 과잉진료로 불필요한 건보급여가 지출되는 한편, 고가의 비급여 발생으로 민영(실손)보험에서 과다보험금이 지출되어 전체 가입자의 보험료 인상 피해

 

 

☞보험사기는 보험재정 악화로 선량한 다수 가입자에게 경제적 피해(보험료 인상)를 입히는 범죄이므로 반드시 근절할 필요

 

 ◦ 병원에서사실과 다른 진료확인서 등을 발급받아 보험금을 허위청구하지 않도록 각별히 주의 

 

 ◦ 보험사기 제안을 받거나 의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보하시기를 당부드림

 

 

 

(참고) 보험사기 신고방법 

 

 

 ▶ 금융감독원

 

   ①전화(1332→4번→4번), 팩스(02-3145-8711) 

   ②방문

   ③우편 

   ④인터넷(금융감독원 홈페이지→ 보험사기방지센터

      (http://insucop.fss.or.kr)→우측의 '보험사기신고센터')

 

 ▶ 보험회사:보험회사별 홈페이지 내 보험사기신고센터

 

   (금감원 보험사기방지센터(http://insucop.fss.or.kr) →보험사기신고→'보험회사 보험사기신고센터' 참고)