채수창 행정사/민사피해 구제

    채수창 행정사 2020. 7. 23. 11:43

     

    병원이 과잉진료를 하여 진료비를 부당청구한 것으로 적발되면, 건강보험심사평가원으로부터 업무정지와 과징금 부과처분을 받게 된다.

     

    입원 또는 내원한 사실이 없는데도 한 것처럼 허위로 진료기록부를 작성하고 내원일수를 늘려 진료비를 허위부당청구 하는 경우 등이 그 사례이다.

     

    보험가입자 입장에서는 병원 진료비가 과다하다고 생각되는 경우, 진료비 세부내역서 중 급여항목과 비급여 항목을 살펴보아, 급여 대상을 비급여로 지불했는지 확인해야 하여 이상이 있을 경우 민원을 제기할 수 있다.

     

    요양기관에 대한 업무정지는 최대 기간이 1년으로, 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 10일부터 365일 까지 이다.

     

     

    과징금은 업무정지기간이 늘어남에 따라 늘어나지만, 사안에 따라 업무정지기간 또는 과징금 금액을 1/2 범위에서 줄이거나 면제받을 수 있다.

     

    (단 속임수를 사용하여 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다)

     

    요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 그 부당청구 사실이 적발되기 전에 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우

    요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우

    그 밖에 위반행위의 동기, 목적, 정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우

     

    요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과징수할 수 있다.

     

    만약 업무정지 또는 과징금 처분에 불복할 경우, 이의제기 및 행정심판을 제기하여 구제를 도모해야 한다.

     

    상담 및 행정심판 의뢰 : 행정사 채수창 02-987-8088